申请人

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家庭住址

对象特征

（请按对象特征打“√”）

1、低保户；   2、重点优抚对象；   3、重度残疾；

4、孤儿、孤寡老人；      5、因灾、因病致穷家庭。   

申请救助项目（请在所选项目前打“√”）

1、困难家庭在区外入学子女慈善帮困救助金；

2、因自然灾害或突发事件造成家庭财产损失和生活困难慈善帮困救助金；

3、因家庭成员患有重大疾病慈善帮困救助金。

申请理由

申请人签字：          年   月  日

社区意见：

对照慈善救助试行办法，该申请人属以下第      项救助对象：

1、困难家庭入学子女需救助对象；

2、因自然灾害或突发事件造成家庭生活困难需救助对象，其财产损失     万元；

3、因家庭成员患重大疾病需救助对象，其个人承担医疗费用达        万元。                                                         

社区（签章）                     年  月  日

现场考核意见：

经审核，符合慈善救助有关规定，建议给予慈善（助困）救助

金           元。

                         （签章）                     年  月  日

负责人意见：

根据慈善救助有关规定，同意支付慈善救助金           元。

                                   单位（签章）        年     月     日